Петровка 23/10 стр.5
Ежедневно с 9 до 21
A- A+
+7 (495) 132-36-60 ru
 
О клинике Услуги Наша команда Пациентам Отзывы Медиа Контакты
 
Петровка 23/10 стр.5
Ежедневно с 9 до 21
+7 (495) 132-36-60
Записаться на приём
  1. Главная
  2. Анкета здоровья
Анкета о здоровье
Уважаемый пациент!

Уважаемые пациенты клиники «Коренной житель» (ООО «Стомцентр»), мы приветствуем Вас в нашей клинике и просим Вас заполнить данную анкету, для того, чтобы лечащий врач мог назначить Вам правильное лечение, с учетом состояния Вашего организма. Вся информация, указанная Вами, конфидециальна.

Пожалуйста, отметьте нужные ответы (при затруднении в ответе ставьте «?»), затем верните анкету.Спасибо!

При возникновении какого-либо вопроса касаемо анкеты, можете задать его доктору в кабинете.

Фамилия

Имя, отчество

Дата рождения

Ваш e-mail Тел.

Адрес фактического проживания

Последнее посещение стоматолога проводилось в году.

Какую стоматологическую проблему вы хотели бы решить: (нужное подчеркнуть)

1.
Вирусный гепатит
Если да, то какого типа «» и когда:
2.
ВИЧ - инфекция
3.
Сифилис
4.
Туберкулез
5.
Проводились ли Вам переливания крови
Если да, то когда и по какому поводу
6.
Проводились ли Вам инъекции за последние 6 месяцев
7.
Были ли у Вас язвы в полости рта
8.
Были ли у Вас длительные боли в горле и затрудненное глотание
9.
Имеете ли Вы постоянно увеличенные лимфатические узлы
10.
Курите ли Вы
Если да, то как долго
Количество выкуренных сигарет в день
11.
Получали ли Вы лучевую терапию, химиотерапию за последние 10 лет
12.
У меня рвотный рефлекс
13.
Заболевания ЛОР-органов (ухо, горло, нос)
14.
Травмы челюстно-лицевой области
Если да, то когда и какие
15.
Были ли у Вас операции под наркозом за последние полгода
Если да, то когда и по какому поводу
16.
Сахарный диабет
17.
Порок сердца
18.
Установлен искусственный клапан сердца
19.
Ишемическая болезнь сердца
20.
Перенес острый инфаркт миокарда в году
21.
Установлен кардиостимулятор
22.
Отмечаете ли Вы значительные изменения артериального давления:
повышение артериального давления
понижение артериального давления
каковы цифры обычного для Вас артериального давления
23.
Страдаете ли Вы какими - либо хроническими заболеваниями
24.
Есть ли у Вас иные проблемы со здоровьем и вопросы, которые необходимо обсудить.
25.
Бронхиальная астма
26.
Заболевания печени
27.
Нарушения свертываемости крови
были ли у Вас ранее длительные кровотечения после удаления зуба, хирургических вмешательств, травм
28.
Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства, если да то какие
29.
Были ли у Вас аллергические реакции в виде головокружения или потери сознания, удушья, крапивницы, отека Квинке, зуда и покраснения кожи:
головокружения
потери сознания
удушья
крапивницы
отека Квинке
зуда
покраснения кожи
на препараты:
30.
Имеются ли у Вас татуировки?
31.
По шкале от 1-10 (1 - низкое, 10 - высокое) какое значение Вы придаете состоянию своих зубов?
32.
Вам когда-нибудь рекомендовали зубные процедуры, которые Вы не прошли? Если да, то какие?
33.
Вы действительно довольны своей улыбкой? Если нет, то что бы Вы хотели улучшить?
34.
Вы хотите сохранить свои зубы на протяжении всей своей жизни?
35.
Мои зубы очень чувствительны
36.
Часто ли у Вас бывает сухость во рту
37.
Для женщин: - беременны ли Вы
38.
Для женщин: - являетесь ли Вы кормящей матерью
Я искренне ответил (а) на все пункты анкеты, хочу дополнительно сообщить о состоянии здоровья следующее:
Я знаю, что в случае использования лекарственных препаратов накануне стоматологического приема, должен (на) сообщить об этом врачу